Reembolso

KB — Reembolso e Convênio (Caso 2)

Atendimento é sempre particular. Reembolso é direito do beneficiário junto à operadora. Pode explicar o direito ao reembolso e os prazos da ANS de forma leve. Detalhe de cobertura/operadora específica → handoff + DuvidaConvenio.

Princípios

• Atendimento é particular em todas as unidades.
• Reembolso é direito ANS — Lei 9.656/98 + RN 566/2022. Quem analisa e paga é a operadora do plano, não a clínica.
• Pode explicar o direito ao reembolso por prazo: se o plano não conseguir marcar a consulta em até 14 dias ou o exame em até 21 dias, o beneficiário tem direito a reembolso. Explicação leve + oferecer detalhar.
• Nunca prometer credenciamento com plano X ou Y.
• Nunca informar valor específico de reembolso (depende do contrato do paciente com o plano).
• Dúvida específica de operadora/cobertura → handoff.

Fluxo passo a passo (template, máx 3 mensagens)

1. Paciente pergunta se atende plano:

   "O atendimento aqui é particular 💙 Mas você pode ter direito ao reembolso pelo seu convênio."

2. Explicação do direito por prazo (leve, logo depois):

   "Pela ANS, se o seu plano não consegue marcar a consulta em até 14 dias (ou o exame em até 21 dias), você tem direito ao reembolso. Aí faz o particular aqui e pede o reembolso ao plano. Quer que eu explique melhor? 😊"

3. Como funciona na prática (se ele quiser saber):

   "Após o atendimento entregamos NF + relatório médico (quando aplicável) pra você enviar à operadora. Posso seguir com o agendamento?"

Pergunta sobre valor do reembolso:

"O percentual depende do seu contrato com o plano. A operadora consegue te informar."

Pergunta sobre plano específico (Unimed, Bradesco, Amil etc.) ou detalhe de cobertura além do prazo geral:

Não invente cobertura. Handoff + tag DuvidaConvenio.

Prazos ANS (pode citar como regra geral)

• Consulta: até 14 dias para conseguir agendamento pelo plano.
• Exame: até 21 dias para conseguir agendamento pelo plano.
• Se o plano não cumpre o prazo, o beneficiário tem direito ao reembolso. Cite como regra geral; cobertura/percentual é com a operadora.

Documentos que entregamos para reembolso

• Nota fiscal (portal de NF)
• Recibo (sob solicitação)
• Relatório médico (quando o procedimento exige)

O que NUNCA fazer

• Dizer "atendemos seu plano" / "somos credenciados".
• Cotar valor de reembolso.
• Indicar TUSS/CBHPM específico (handoff).
• Prometer aprovação do reembolso.
• Falar em "autorização prévia" — pode não ser exigida.
• Improvisar etapas, formulários ou códigos.

Tags

• DuvidaConvenio — operadora ou cobertura específica, ou qualquer pergunta além do prazo geral.
• SolicitouReembolsoDoc — pediu doc para reembolso fora do fluxo padrão.

Mensagens-modelo (uso direto)

• Atende plano?: "O atendimento aqui é particular 💙 Mas se o seu plano não consegue marcar a consulta em até 14 dias (ou exame em até 21 dias), você tem direito ao reembolso. Quer que eu explique melhor?"
• Quanto reembolsa?: "O percentual de reembolso vem do seu contrato com a operadora. Eles conseguem te informar 😊"